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 | Dr. Andreu Segura Director Institut Universitari de Salut Pública de Catalunya |
1. Si conoció personalmente al Dr. Cochrane; ¿en que circunstancias se produjo este conocimiento y que le impresionó más de su personalidad y trato?
Si no recuerdo mal, conocí al profesor Cochrane en el transcurso de unas jornadas de epidemiología organizadas por la Academia de Ciencias Médicas de Cataluña y Baleares (Sociedad de Salud Pública) y el GAPS del Colegio de Médicos en Barcelona, a las que también asistió Thomas Mc. Keown. Tuve la oportunidad de conversar unos minutos con él mientras cenaba en el comedor del Colegio de Médicos. Por cierto bebía vino con la cena y se fumó un cigarrillo. Como le pareció que me sorprendía me comentó que a su edad lo mejor que podía hacer por la comunidad era aquello. Supongo que se refería a no alargar excesivamente su vida de jubilado.
2. Si no conoció personalmente al Dr. Cochrane; ¿en que circunstancias y cuando entro en contacto con su obra o su proyección profesional?
Este encuentro fue posterior a la primera Asamblea de la Sociedad Española de Epidemiología (SEE) que tuvo lugar también en Barcelona. Archibald Cochrane era el invitado de honor. Lamentablemente no pudo asistir porqué un lumbago -creo-lo impidió, así que Xavier Bosch leyó su conferencia. Cuando, como presidente de la comisión gestora de la SEE, me dirigía a la reunión, sentado en el asiento trasero de una motocicleta de gran cilindrada que conducía el secretario de la SEE, a la sazón Joan Clos, tuvimos un leve accidente a causa del cual Clos se perdió la sesión porque tuvo que estar unas horas en observación. En esa época -el año 1978 o 1979-Cochrane ya era bastante conocido entre los epidemiólogos. Algunos habíamos podido leer su libro "Efectiveness and efficiency" y algunos artículos bastante mordaces sobre diversos temas sanitarios. Particularmente impresionantes fueron para mí sus críticas, a veces compartidas con Walter Holland, de los cribajes y, sobre todo, sus argumentos sobre la inexistencia de evidencias sobre la eficacia de la prevención secundaria del cáncer de cuello uterino.
3. ¿Cómo influyó la lectura de los trabajos del Dr. Cochrane y el desarrollo profesional de su influencia en su propia formación, actitudes y aportación profesional?
Muy pronto se convirtió en una referencia. Al principio, de una forma que ahora me parece algo inadecuada, desde luego, por mi propia actitud. Sus escritos eran tan estimulantes que se convirtieron en doctrina, cuando su mensaje fundamental fue que los argumentos de autoridad no son suficientes y, a menudo, son erróneos. Todo lo que pueda ser objeto de contrastación empírica debe serlo, porque hay muchas explicaciones verosímiles para los fenómenos y los acontecimientos -en nuestro caso sanitarios-pero sólo una es cierta. Y la crítica -más frecuente en los setenta que ahora-de que la experimentación puede ser éticamente reprobable la contrarrestaba diciendo que lo que era inmoral precisamente era ofrecer o promocionar intervenciones sin estar seguros de su efectividad. Se refería al cribaje del cáncer de cervix porque muchos opinaban que no era ético prescindir de su recomendación hasta que se dispusiera de evidencia experimental, la cual, además, resultaba improbable de obtener en humanos puesto que suponía dejar a parte de las mujeres con displasias cervicales sin tratamiento. El caso del cáncer de cuello uterino es muy complejo, pero el ejemplo, más reciente, de la evaluación de la efectividad y de la seguridad de la episiotomía ilustra muy bien su pensamiento. ¿Pasará lo mismo con las ecografías prenatales? Todo ello ha influído en el desarrollo de mis planteamientos profesionales de una forma notable. La crítica al intervencionismo clínico es fácilmente extensible al intervencionismo sanitario, de salud pública. En este sentido, la aportación de Cochrane fue coherente y desde luego explícita. Su análisis de los cribajes es un ejemplo, pero también lo fue su comentario -que traigo a colación a título de ilustración-sobre las prioridades sanitarias y sociales, a menudo en conflicto. El padecía de porfiria cutánea tarda, pero si se trataba de escoger entre un programa de detección de la enfermedad y un incremento de los subsidios de los jubilados no tenia duda. Optaba por aumentar las pensiones de jubilación. Además de estar convencido de la superioridad de la medida como fuente de bienestar, resultaba que también era jubilado! Lo que comentaba con una socarronería propia de su origen escocés y de su vida galesa.
4. ¿En que dimensiones más destacadas cree que ha influido el Dr. Cochrane en la evolución de la Sanidad y las profesiones sanitarias en España?
La influencia de Cochrane ha sido, hasta la creación de los centros Cochrane y del desarrollo del movimiento de la medicina basada en la evidencia (MBE), más bien limitada. Sobre todo en los ámbitos críticos, entre los que parte de la epidemiología y de la salud pública, tal vez por su situación marginal en el sistema sanitario, eran un buen caldo de cultivo. Incluso algunos políticos sanitarios conocían su obra o, al menos, la utilizaban como coartada cuando se trataba de establecer prioridades y de justificar un crecimiento reducido de los presupuestos sanitarios. Lo mismo ocurrió con McKeown. Si las intervenciones médicas no eran, efectivas, incrementarlas no tiene sentido. Lamentablemente, esta coartada no sirvió en el período en el que se utilizó en España -los primeros años de la gestión socialista-para incrementar las intervenciones de salud pública comunitarias, haciéndolas un poco más proporcionadas, a las clínicas y asistenciales. Algo así debió pasar también en el Reino Unido durante la égida Tatcher. Ahora la influencia de Cochrane es mucho más amplia, mediante la fuerza de la MBE. Sin embargo, aun reconociendo la influencia positiva del argumento básico de la MBE, no podemos despreciar el riesgo de una adhesión acrítica a la MBE. Porque no todo es susceptible de demostración experimental y también porque nada debe substituir el establecimiento de un criterio profesional propio. Las llamadas evidencias científicas deben sustentar, cuando es posible, las decisiones sanitarias, pero no deberían limitar una actitud profesional de los sanitarios, clínicos y no clínicos. En cualquier caso el peligro no es atribuible directamente a la MBE ni, desde luego al legado de Cochrane. Más bien a su uso inadecuado.
5. ¿Que aspectos de su legado intelectual y profesional cree que aún son potencialmente útiles para el avance de nuestra Sanidad?
Para mí la idea central de la obra de Cochrane sigue vigente y probablemente lo sea durante mucho tiempo. Las buenas intenciones (que a veces no lo son tanto) no son criterio suficiente para intervenir y, sobre todo, el hecho de que sea factible intervenir no justifica que se haga. Su oposición al verso de Elliot (cito de memoria: debes hacer todo lo que puedas hasta el límite de lo imposible) cuando se aplica a la sanidad es, más oportuna si cabe ahora que cuando la formuló. Porque no sólo ocurre que si haces todo lo que puedes y más frente a un paciente, estás excluyendo a muchos otros de eventuales beneficios, es que puede que hasta a esa misma persona le provoques perjuicios. Que los errores médicos se estime que sean la séptima causa de muerte en los Estados Unidos (Institute of Medicine. To err is human, 1999) no puede olvidarse.
6. Le agradecemos su recomendación de las dos o tres lecturas sobre el Dr. Cochrane que permitan un acercamiento a su figura y su obra para aquellos que lo desconozcan.
Además de su archiconocido "Efectividad y eficiencia. Reflexiones aleatorias sobre los servicios médicos" me impresionaron mucho sus artículos críticos sobre el cribaje, particularmente el publicado con Holland (Cochrane Al, Holland WW. Validation of screening procedures. Br Med Bulletin 1971; 27: 30) y también el "Entradas de atención de salud y salidas de mortalidad en los paises desarrollados, firmado con St. Leger AS y Moore F, que fue originalmente editado en el Journal of Epidemiology and Community Health 1978; 32: 200-5 y reproducido y traducido en Buck C, Llopis A, Nájera E, Terris M. El desafio de la Epidemiología. Organización Panamericana de la Salud: Washington 1988: 1015-22) Recuerdo también un artículo aparecido en un número extraordinario de Navidad del British Medical Journal en el que Cochrane relataba su experiencia en España durante la guerra civil. No tengo a mano la referencia, pero sí que recuerdo muy vivamente una estrofa de una copla que incluía " Canta un negro en el fondo de un barranco, ay madre, quien fuera blanco, aunque fuera catalán"
