Se van cumpliendo años desde que en 2002 empezó a germinar el proyecto que hoy conocemos como Atlas VPM. Cinco años después, muchas horas de “laboratorio”, ampliación de la familia, innumerables “bolos”, cuatro Atlas en la calle y una muy sentida pérdida. Es un buen momento para el destilado.

Avances

La agenda del Atlas VPM, como la de cualquier grupo que se dedique al estudio de las Variaciones en la Práctica Médica, se articula en torno a cuatro cuestiones, nada retóricas:

• ¿El acceso de una persona a técnicas seguras y eficaces es distinta según el lugar donde vive?

• ¿La probabilidad de un individuo de sufrir un procedimiento innecesario (con mayores riesgos que beneficios) y tener un resultado adverso debido al mismo, es diferente según el servicio al que acuda?

• ¿Cuál es el valor marginal -y el coste de oportunidad- de los recursos extra destinados a multiplicar por “n” la tasa de intervenciones (o fármacos, o ingresos, o derivaciones, etc.) respecto al área vecina?

• ¿Qué coste de oportunidad tienen para la sociedad los recursos que son utilizados de forma innecesaria?

Hasta el momento hemos podido comprobar que en nuestro SNS, la probabilidad de recibir una artroplastia de rodilla o cadera, de ser intervenido de la vesícula biliar o de una hernia, de recibir angioplastia o by-pass es diferente según el lugar donde uno vive; a veces, exageradamente diferente, como en el caso de la prostatectomía radical por cáncer o en el de la amigdalectomía. Ser hospitalizado también depende del lugar de residencia; lo hemos comprobado, para las hos­pitalizaciones en niños, especialmente en edad escolar, para condiciones de salud mental, como las psicosis afectivas o para enfermedades crónicas como la insuficiencia cardiaca congestiva. En términos económicos, las diferencias en el gasto hospitalario por habitante oscilan entre los 275e y los 532e, eliminadas el 10% de áreas extremas.

El mensaje es inquietante

El mensaje que nos dejan estos resultados es inquietante. No sólo porque en sí las varia­ciones pueden esconder problemas de calidad (acceso desigual a técnicas eficaces y seguras, indicación de intervenciones en pacientes que no lo precisan, etc.) sino porque la Agenda del Sistema parece estar ajena al mismo. Tres ejemplos.

1) Nuestras tasas “americanas” de artroplastia de rodilla y cadera (con variaciones de hasta 5 veces más intervenciones por habitante entre áreas sanitarias) están nítidamente mediadas por factores relacionados con la oferta. En este caso, no tanto con la oferta de cirujanos por habitante (que también) sino con factores de la oferta que determinan la lista de espera de los centros. Es­tudiados los pacientes que están en la lista de espera, la amplia mayoría podrían catalogarse de no o dudosamente apropiados para recibir la intervención.

2) Las amplias variaciones encontradas en las intervencio­nes de revascularización cardiaca (hasta 4 veces entre áreas) no se relacionan con la “verdadera” necesidad de las poblaciones. Estudiada la correlación entre las angioplastias o by-pass coronario que recibe una población y su carga de morbilidad en cardiopatía isquémica, la varianza explicada queda en un exiguo 9%. Observado este fenómeno por zonas básicas de salud la distancia a la sala de hemodinámica o al quirófano de cardiovascular explicaría la variación, especialmente si se es mujer.

3) Las variaciones en gasto hospitalario por habitante (más de 2 veces según donde se vive) se relaciona fundamentalmente con las diferencias en la tasa de admisiones por habitante, menos con la estancia media y mucho menos con las diferencias en mor­bilidad entre los pacientes. Un vistazo a los contratos de gestión de centros sanitarios o unidades clínicas de este país permite comprobar que es la actividad -en el sentido de productividad- y no la calidad, lo que orienta (y es incentivado) el trabajo de los profesionales.

Frente a estas pruebas los remedios que el Sistema está promoviendo son: 1) para resolver el tratamiento de la artroplastia de rodilla y cadera en España se ofrecen más horas de quirófano en lugar de mejorar las indicaciones para entrar en lista de espera; 2) para atender a los pacientes que precisan revascularización, se incrementa el número de angioplastias sin tomar en consideración la necesidad de acercar la técnica a quien lo necesita, especialmente en el caso de las mujeres; y, 3) las políticas sobre el gasto en nuestro Sistema Nacional de Salud se centran en incrementar la productividad hospitalaria (reducir el coste medio del ingreso) sin considerar su efecto sobre el incremento en la tasa de admisiones y su correlato con el coste hospitalario poblacional.

En resumen, existe una disociación objetivable entre lo que la evidencia muestra (variaciones no relacionadas con diferencias en necesidad entre poblaciones) y las decisiones que se toman.

Causas de las variaciones e implicaciones en la decisión

Desde luego, el fenómeno de las variaciones de la práctica tiene muchas facetas y sus determinantes y predisponentes, múl­tiples interacciones entre sí. Aún así resulta más abarcable que el modelo causal de las enfermedades que propone la “ómica” dominante.

En realidad, en la generación de variaciones injustificadas de la práctica podríamos señalar tres grupos de causas: 1) las relacionadas con la existencia o no de información suficiente y de calidad (evidencia sobre qué, en quién, cómo y cuándo se debe actuar); 2) las relacionadas con un excesivo efecto de la oferta (y aquí se puede incluir el efecto de los incentivos que dominan la organización, la capacidad de innovación tecnológica o la fascina­ción por las tecnologías como consecuencia de la escasez de otro tipo de incentivos); y por último, 3) las relacionadas con la poca influencia de los pacientes en las decisiones sobre su salud, en particular, sobre la decisión de ser intervenido o no.

De forma resumida. En situaciones de mucha información de calidad deberíamos esperar que el comportamiento de los “sistemas” sanitarios fuese homogéneo; la presencia de va­riaciones en este caso estaría relacionada con la “ignorancia” y, en su versión ética, tendría mucho que ver con la forma de aprender que tienen los “sistemas” (aprenden de sus próximos y éstos no siempre tienen la mejor información). Por el contrario, en situaciones de poca información o información controvertida (incertidumbre) deberíamos esperar mayor variabilidad y aquí los factores de la oferta ejercerían su mayor influencia, particularmente los incentivos económicos individuales.

De lo señalado se derivarían las siguientes implicaciones: 1) ante situaciones de certidumbre lo que habría que hacer sería orientar la organización para que hiciese uso del mejor conocimiento disponible (no tiene por qué ser la evidencia proveniente de ensa­yos clínicos aleatorios); 2) ante situaciones de alta incertidumbre, es obligado gestionar la oferta (las indicaciones de entrada a las listas de espera, por ejemplo); y 3) en este caso, además, darle al ciudadano capacidad (empowerment) para sopesar los beneficios y los riesgos derivados de la decisión de ser intervenido.

Atlas VPM: agenda próxima

Vamos a continuar describiendo variaciones. Próximamente se publicarán los Atlas de Hospitalizaciones por Enfermedades Mentales o Procedimientos Oncológicos (de los que se pudo ver un avance en las Jornadas de A Coruña) y de Hospitalizacio­nes Evitables. El Atlas de Variaciones en el uso de Fármacos Cardiovasculares y Psicotropos está ya más cerca y se han ido produciendo los primeros resultados de nuestros proyectos sobre seguridad de pacientes y calidad de los cuidados hospitalarios en España. Trabajo hay.

Pero la Agenda, en mi opinión, no debería organizarse en torno a la generación de más evidencia sino en torno a la inquietud manifestada más arriba. Me refiero a la incapacidad demostrada por nuestro grupo para trascender, de momento, el mundo cien­tífico y académico.

Nos sigue pareciendo que las preguntas que nos hacemos, los resultados que obtenemos y los mensajes que difundimos (y escasamente divulgamos) son igualmente nítidos para los que tienen que decidir. Dado el mejor de los mundos, plena sintonía entre nosotros y ellos, lo que les proponemos no son cambios marginales en la política o la gestión sino profundas y radicales reformas del papel de los servicios de salud y de los incentivos que mueven la organización.

Les proponemos, por ejemplo, que consideren que el sistema sanitario no es una maquinaria para producir servicios sino para generar salud (con el menor riesgo posible) lo que implica determinar cuando más es mejor y cuando más es peor. Y, adicionalmente, se les señala que la organización (incentivos, sistemas de información, etc.) está pensada para hacer más y no para hacerlo mejor. Deberemos seguir produciendo resultados, tendremos que resultar más divulgativos, pero, sobre todo, debe­remos tener respuestas útiles para preguntas difíciles.

Ahora que lo pienso... el FIS se conformaba con la memoria final del proyecto en 2005.

Agradecimientos: Desde luego a todas las Instituciones Sanitarias que hacen posible el proyecto, especialmente a las personas que son el enlace entre éstas y nosotros. También a la IBERCAJA, pone una buena parte del dinero. Y luego a la inspiración que nos aportan personas más o menos anónimas, muchas de ellas socios de AES. Y un especial recuerdo para David Oterino.