El pasado viernes 2 de Marzo tuvo lugar en el Institut d’Estudis Catalans la presentación y discusión del informe de King’s Fund (KF) de Londres: How to Regulate Health Care in England (ver informe en http://www.kingsfund.org.uk/resources/publications/how_to_regulate.html). 

Abrieron la reunión, la Directora General de Planificación y Evaluación del Departamento de Salud del Gobierno de Cataluña, el Director General de Novartis y el Secretario General de l’Institut d’Estudis Catalans, corriendo su clausura a cargo del Director de la Fundación Salud, Innovación y Sociedad y del Director del Servei Català de la Salut. 

La inusitada afluencia de autoridades, gestores, expertos y profesionales de la sanidad española probablemente se debió a la excepcionalidad del análisis que el informe presenta del Servei Català de la Salut como referente – junto con los sistemas regulatorios de Holanda, Alemania y Nueva Zelanda – de la actual discusión acerca de la modernización de la regulación del NHS a la vista de la orientación – basada en el mercado y la competencia entre proveedores públicos y privados- del proceso de reforma en marcha en Inglaterra. 

Coordenadas 

El profesor Guillem López-Casasnovas ofreció unos trazos introductorios a la descripción del informe de King’s Fund, proporcionando claves para la posterior discusión de la justificación de diversas alternativas de regulación de la calidad y de la financiación de los sistemas con separación entre autoridad, financiación y provisión de prestaciones universales (ver aportación escrita y Power Point). 

El Dr. López-Casasnovas valoró las innovaciones organizativas asociadas al proceso de descentralización del SNS desde las perspectiva española y catalana, subrayando el efecto evasivo para la necesaria reforma en la gobernabilidad de la gestión clínica de cambios – o amagos de cambio- estructurales en el nivel “macro” del sistema sanitario. 

El Informe 

La exposición del informe objeto de la reunión – ver informe original y traducciones al español y al catalán – corrió a cargo de sus autores, encabezados por la Directora de Análisis de Políticas Sanitarias de King’s Fund, Dra. Anna Dixon. 

Arturo Álvarez-Rosete, investigador especializado en modelos de gobernabilidad y política sanitaria, propuso como marco para un mejor entendimiento de la necesidad de actualizar la regulación del NHS la transformación de la maquinaria de la gobernabilidad del sector público en Inglaterra, subrayando como el alejamiento del estado de la gestión y la prestación directa, se ve acompañado de más regulación, no menos (ver Power Point y capítulo 2 del informe K.F). 

Anna Dixon ilustró la naturaleza de la transición y la reforma que afronta el NHS, destacando como dimensiones singulares de su “ deconstrucción”: 

• Reformas del lado de la demanda: apertura del rango de elección libre del paciente y función de “compra” – commissioning – a cargo de las consultas de medicina general y de los Primary Care Trusts. 

• Reformas del lado de la oferta: apertura a una pluralidad de organizaciones autónomas públicas y privadas en el espacio del “mercado” de los servicios asistenciales. 

• Reformas transaccionales: el dinero siguiendo a las elecciones de los pacientes y, en consecuencia, la competencia premiando a los proveedores más eficientes. 

• Reformas de sistemas de gestión: plataformas informáticas, sistemas de información e innovación gestora (cultura empresarial) como soporte para la garantía de calidad, seguridad, equidad, ecuanimidad y obtención del mayor valor del dinero. 

La intervención de la Dra. Dixon situó el debate acerca de la regulación económica – entrada en el “mercado”, establecimiento de “precios”, supervisión financiera e incentivación de la competencia – y de la calidad – cobertura aseguradora y acceso de beneficiarios, control y garantía de calidad y elección del usuario - en términos del distanciamiento de la planificación central y la migración de los organismos reguladores hacia las cercanías de algo próximo a una “competencia dirigida o tutelada” (Ver P.Point y capítulo introductorio y 5 del informe K.F). 
 
Habiéndose documentado la necesidad de revisión del sistema regulatorio del NHS, el Dr. Richard Lewis enumeró los “desafíos” a los que aquel debía responder, subrayando la regulación de la entrada y la salida de proveedores, la desincentivación de medidas y procesos monopolísticos, el acceso de los reguladores a la información financiera de los proveedores para identificar a tiempo situaciones de crisis reconducibles y la evitación de conflictos de intereses entre proveedores privados y proveedores aún situados al amparo de la integración vertical del NHS (ver P.Point y capítulo 3 y 4 del informe de K.F). 

El Dr. Lewis valoró asimismo la aportación de la experiencia del Servei Català de la Salut al ejercicio de análisis comparativo de regímenes de regulación sugiriendo una dinámica de creciente centralización – con evidente influencia política de aseguramiento y provisión directa– a pesar de la formalidad de la macro-separación de funciones, el escaso espacio para la competencia, la cohabitación de códigos y culturas reguladoras tan distintas como las del Institut Cátala de la Salut y la de la red pública de proveedores privados, así como el escaso recorrido real de una zona de elección más simbólica que operativa debido a la pobre información sobre comportamiento, competencia y resultados de los proveedores a disposición del usuario. 

Discusión 

La sesión de presentación del informe fue seguida de una sesión de debate a cargo del Dr. Miquel Vilardell, catedrático de Medicina Interna de la facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Barcelona y Presidente del Grupo de Trabajo para la Racionalización y la Financiación del Gasto Sanitario que asesora al Departamento de Salud de la Generalitat de Catalunya, el Dr. Ricard Meneu, Vicepresidente de la Fundación Instituto de Investigación de Servicios Sanitarios y Consejero Científico de la Fundación SIS, y del Dr. Josep Maria Sabaté, Director del Servei Català de la Salut. 

Problemas consolidados y problemas emergentes 

En su intervención el Dr. Ricard Meneu señaló la ambigüedad y la zona de penumbra abierta a la discrecionalidad que se da cuando, como en el actual NHS y en el Servei Català de la Salud, cohabitan la regulación externa – normativizada, previsible y necesariamente transparente – y la regulación interna tipo “ordeno y mando” y en ocasiones “yo me lo guiso y yo me lo como”, con escasa vocación de rendición regular de cuentas al ciudadano. 

En el actual NHS además la atomización de organismos con alguna autoridad reguladora no solamente supone solapamientos disruptivos para el funcionamiento ágil del sistema, sino que la dispersión consiguiente contribuye a una dilución de responsabilidades en perjuicio del usuario. 

En su revisión de algunas funciones regulatorias de la sanidad pública catalana Meneu, admitiendo la escasa transportabilidad de modelos regulatorios a entornos culturales distintos de los de origen, señalaba el escaso éxito que puede vaticinarse a cambios estructurales al margen de cambios en las “ culturas” de los stakeholders. 

La prominencia de la dimensión de la variabilidad sin explicación de la práctica clínica en España, poniendo en entredicho el “objetivo equidad” y la sonrojante timidez de los incentivos en la gestión de la oferta asistencial – que a su vez alienta tentaciones de recurrencia al déficit y a la desacreditación del “objetivo eficiencia”- fueron algunos de sus comentados ejemplos ilustrativos. 

¿Dónde están los profesionales? 

El Dr. Vilardell subrayó la valentía de los presupuestos del proceso de reforma del NHS, especialmente la consecución y mantenimiento de un difícil equilibrio entre la introducción de mecanismos de elección y de competencia contestable entre proveedores públicos y privados, compatible con el distanciamiento del gobierno de la provisión directa y el control jerárquico de la gestión asistencial, reteniendo la garantía de universalidad con financiación fiscal y la dirección estratégica del sistema. 

No obstante apuntó criticas a la ausencia en el informe de King’s Fund de una mayor atención a la regulación especifica de los profesionales de la salud, especialmente los médicos sin quienes el riesgo de fracaso de la innovación regulatoria de la calidad, la certificación de competencias y la generación de información solvente sobre resultados puede comprometer la viabilidad del tránsito del “viejo” al “ nuevo” sistema público de salud en Inglaterra. 

El catedrático Vilardell saludó la nueva regulación de la descentralización territorial del Servei Català de la Salut como una oportunidad de modernización atenta a la evolución de la demanda sanitaria y el desarrollo tecnológico en Catalunya. 

En su valoración animó a los nuevos dirigentes del Servei a definir con flexibilidad y precisar la naturaleza de la delegación de autoridad en las funciones regulatorias, el alcance de la autonomía de los órganos de gobierno de los “gobiernos territoriales de salud” y su apertura al sector “privado”. 

¿Vista al frente? 

Que los remeros puedan timonear y que los timoneles también le den al remo fue la reformulación de la metáfora que encabezó el titulo de la Jornada, utilizada por el Director del Servei Català de la Salut para resumir su intervención. 

El anticipo de algunas claves del desarrollo administrativo y organizativo de la descentralización territorial prevista en la vigente Ley de Ordenación Sanitaria de Catalunya por medio del decreto 38/ 2006 de creación de consorcios denominados gobiernos territoriales de salud, constituyó el núcleo de la contribución del Sr. .Josep Maria Sabaté (ver P.Point). 

La nueva normativa se propone mejorar la atención sanitaria de la población por medio de la concurrencia y la gestión, no compartida, de las atribuciones del gobierno catalán y de los municipios en forma de acuerdos – los pactos de salud – cuyo contenido ejecutarían los mencionados consorcios. 

Los pactos definen voluntades para conveniar acuerdos futuros de corresponsabilidad para la gobernabilidad en red del sistema sanitario público en una original fórmula que excluye transferencias y delegaciones de autoridad y capacidad regulatoria. Aunque se propone que los entes consorciados compartan el establecimiento de estrategias, principios de planificación, cálculo de necesidades, influencia mutua en sus dispositivos asistenciales y evaluación conjunta sobre una base territorial. 

Y los consorcios facilitan, en la visión de desarrollo del Sr. Sabaté, la concurrencia de estructuras y organizaciones preexistentes para compartir, sin delegar, procesos de alineación de objetivos e influencia en el comportamiento congruente de los proveedores.
Todo ello, según el Director del Servei Català de la Salut “con más cooperación que competencia”. 

Los consorcios en su calidad de “gobiernos territoriales de la salud” deberán operativizar principios de Proximidad Territorial, Profundización Participativa, Transparencia, Pluralidad de Provisión, Gobierno Compartido y ser instrumentales en el logro de los objetivos de Equidad, Calidad y Seguridad. 

El Sr. Sabaté quiso compartir con la audiencia la formulación de algunas dudas en cuyo análisis animó la cooperación de los asistentes: ¿quién ganará y quien perderá en términos relativos con esta reformulación de la LOSCA? ¿Nos conduce este proceso a alguna forma de mercado o quasi-mercado? ¿Qué resistencias pueden ser identificadas anticipadamente? ¿Que papel asumirán las patronales sectoriales y las asociaciones de proveedores una vez el “modelo” descentralizado eche a andar? ¿Como se deberá abordar la consideración de la inversión en alta tecnología des de la perspectiva plural de los gobierno territoriales? 

El debate sigue 

El Director del Servei Català de la Salut hizo confianza a la Fundación organizadora de la Jornada sugiriendo la oportunidad de mantener la deliberación colectiva dirigiendo su atención hacia el debate informado acerca de estos interrogantes.
En el acto de clausura el Dr. Joan Josep Artells, Director de la Fundación SIS anunció la continuidad del debate iniciado con la celebración el próximo 13 de Abril de un Foro sobre la centralidad de la Atención Primaria en los procesos de modernización de los sistemas públicos de salud de Suecia, Inglaterra y España.
El debate se organiza conjuntamente con el Colegio Oficial de Médicos de Barcelona y tendrá lugar en el Auditorio de su sede corporativa.