Síntesis del desarrollo de la Jornada


PRIMERA SESIÓN

APERTURA

El Forum tuvo lugar ante una audiencia de más de trescientos cincuenta médicos de Atención Primaria, autoridades sanitarias, asociaciones de pacientes, investigadores en servicios sanitarios, gerentes y medios de comunicación.

Los participantes tuvieron ocasión de deliberar y discutir sobre aspectos clave de la modernización de nuestra Atención Primaria en las coordenadas de una información privilegiada sobre la transición de este nivel asistencial en el NHS británico y en el sistema público sanitario sueco.

En su alocución de apertura la Dra. Marina Geli, Consellera de Salut del gobierno catalán estableció el marco de política sanitaria de la reunión al anunciar la realización del Plà d’Innovació de l’Atenció Primària i Salud Comunitària, y subrayar su determinación de culminar una reforma de este nivel asistencial de efectos significativos y duraderos sobre el mantenimiento de la calidad asistencial, la sostenibilidad económica y – especialmente - la sostenibilidad de la confianza de los profesionales y los ciudadanos con el sistema.

El Dr. Patrice Zagamé, Director General de Novartis Farmacéutica, señaló que la posición innovadora de Novartis se extiende también al desarrollo de innovaciones organizativas de la estructura asistencial como prueba su patrocinio a la discusión que propone el Forum y el Dr. Miquel Bruguera, Presidente del Colegio Oficial de Médicos de Cataluña, subrayó la disposición de la corporación a respaldar los avances progresivos en la mejora de la cobertura asistencial de los ciudadanos de Cataluña con el compromiso de los profesionales de liderar los cambios necesarios.

Todos ellos valoraron positivamente la iniciativa de la Fundación SIS de propiciar el Forum y de mantener las consolidadas relaciones de cooperación con el Colegio.

NEW NHS AND NEW POLITICS OF MEDICINE?
¿NUEVO NHS Y NUEVA POLITICA MÉDICA?

En su contribución Miss Elisabeth Louise Kendall, Consejera Especial para la reforma del NHS de la Ministra de Salud del Reino Unido expuso los objetivos y la política sanitaria correspondiente asociados a la reforma del NHS en curso en el contexto de la tensión de poderes entre la Administración Blair, los profesionales y los usuarios (contribuyentes y electores).

Miss Kendall definió la reforma en términos de situar la elección y la responsabilidad del paciente en el centro del sistema, promover un deslizamiento de la Salud Pública y los servicios sanitarios hacia el entorno comunitario, articular servicios asistenciales y servicios sociales personales y luchar contra las desigualdades en el acceso a la atención sanitaria y en salud, rindiendo cuentas al electorado acerca de la capacidad del gobierno para crear el mayor valor (social) posible con los recursos disponibles.

En relación con esta agenda la principal oposición a la reforma proviene de la reluctancia de algunos profesionales a aceptar responsabilidades de gestión integral - clínica y económica- de la demanda asistencial del conjunto del sistema, amen de su ambigüedad ante la asunción de representación en los órganos clave de decisión – planificación, asignación de recursos y desarrollo operativo de la estructura asistencial – de los usuarios .

En una dimensión más convencionalmente “ política” la reforma se enfrenta con el énfasis que los laboristas ponen en la priorización de la eficiencia en términos equivalentes a los mencionados objetivos de equidad.

Fue motivo de especial interés la descripción de los instrumentos principales de la reforma, singularmente los que con mayor énfasis se están discutiendo en España: la realineación de los incentivos de manera asimétrica con la pirámide de “autoridad” tradicional, la devolución a los clínicos de poder para “conducir” la demanda de servicios especializados, “crónicos” y paliativos sobre la base de la gestión (sin limitaciones de reinversión de los rendimientos) de presupuestos de base capitativa, el establecimiento verificable de la dupla poder de elección – responsabilidad por parte del ciudadano, la apertura de la oferta de servicios, a todos los niveles asistenciales, a la iniciativa privada y la innovación regulatoria ante la apertura de zonas importantes del NHS a la acción del mercado y la competencia entre proveedores (ver presentación en powerpoint en el enlace que sigue al resumen).

BEYOND THE NHS MIRROR OF REFORM
TRAS EL ESPEJO DE LA REFORMA DEL NHS

El Profesor David Colin - Thomé, Director Clínico Nacional de Atención Primaria del Ministerio de Salud británico y líder en la conducción de la reforma de la A.P. del NHS enmarcó su ponencia en algunos de los modernos desafíos que los sistemas públicos de salud deben afrontar en los años venideros.

Según el Dr. Colin-Thomé deberán justificar su relativamente menor aportación a la mejora de la esperanza de vida en relación a otras intervenciones y factores “extra-sistema”: menos del 20% de la mejora experimentada es atribuible a los servicios sanitarios.

En segundo lugar la evidencia disponible acerca de la utilización de la A.P. en la satisfacción del usuario, el coste –efectividad de la prestación y la relación inversa entre el número de médicos de familia y la tasa de hospitalización, deberá contribuir a revisar la preeminencia del nivel especializado en el conjunto del sistema público.

Y en tercer lugar la permanencia de una distribución desigual y sesgada de los médicos de familia y la A.P. en el Reino Unido.

El profesor Colin - Thomé ofreció un valioso esquema de los componentes principales de la reforma del NHS situando en su punto central el objetivo de que los pacientes y el público en general puedan influir sin cortapisas en la naturaleza , calidad y logística de la atención que reciban.
La demanda correspondiente se desarrollaría a partir de la combinación de libre elección y de la función de commissioning (compra de servicios) de la Atención Primaria, en los límites de la disponibilidad de recursos e incluyendo la incorporación de la iniciativa privada y de innovaciones organizativas y asistenciales en la oferta de servicios primarios y especializados.

La competencia y la acción del mercado se vería, por una parte, regulada por la autoridad sin funciones de provisión, y por otra, por un sistema de incentivos (difícil equilibrio), información y benchmarking, contrapesando la A.P., la asistencia especializada y la atención socio-sanitaria.

En estas coordenadas la elección abierta al usuario – el paso de la cultura de la pasividad agradecida del paciente a su proactividad como consumidor informado – debería contribuir a concertar con el médico de familia itinerarios con prevalencia del respeto de sus preferencias sobre cómo, cuándo, dónde y qué prestaciones y tratamientos recibir, y la personalización de su atención en función de su estilo de vida.

El Dr. Colin-Thomé analizó los principales instrumentos de rediseño de la A.P. para alinearla con los anteriores objetivos.

En la relación contractual con los médicos de familia toman tangibilidad condiciones atractivas para su atracción y retención. Se incentiva el desempeño y la cobertura demostrable de estándares nacionales de calidad, resultados y mejora de la equidad de la asignación de recursos de los presupuestos bajo su responsabilidad y se simplifica un tradicional y complejo sistema retributivo.

En este contexto la presentación del Dr. Colin-Thomé justificó la apertura de la oferta asistencial al sector privado como mecanismo para activar la disminución del déficit de profesionales, especialmente en las áreas más desfavorecidas, y estimular la innovación organizativa y la gestión clínica.
En tal sentido se refirió a un cambio significativo en la naturaleza de los indicadores de gestión asistencial, señalando que se pasa de utilizar métricas de tratamientos, recursos y procesos a métricas de resultados: mejora de dimensiones críticas de la necesidad clínica o de impacto en la restauración de la salud y la autonomía del paciente.

Parafraseando a Aaron Wildavsky, el Dr.. David Colin-Thomé recordó que la pieDr.a de toque del éxito de la reforma del NHS consistirá en poder demostrar que a pesar de que se cumpla la “ ley” de que los costes sanitarios siempre tienden a igualar – y sobrepasar - cualquier incremento de financiación imaginable, por lo menos los costes del NHS reformado valdrán – para los ciudadanos - lo que cuestan (ver presentación en powerpoint en el enlace que sigue al resumen).

PATIENT SOVEREINGTY OR SPONSORIZED CONSUMERISM?
¿SOBERANIA DEL PACIENTE O CONSUMISMO SUBVENCIONADO?

Finalmente el Dr. Anders Anell, Director del Instituto de Economía de la Salud de la Universidad de Lund (Suecia) cerró la primera parte del Forum.

El Dr. Anell organizó su presentación alrededor de los siguientes ejes: los retos más decisivos de la A.P. en Suecia, la especificidad de los diversos modelos de A.P. y la correspondiente manifestación de las preferencias del público,.la integración de niveles asistenciales y la continuidad de la atención, el desajuste entre necesidades y recursos, las condiciones cambiantes de la demanda y la incertidumbre acerca del “mejor” modelo de A.P.

El Dr. Anell destacó especialmente la prolongada dificultad de aceptar, en Suecia, la función de gate keeper por parte de los médicos internistas y cirujanos como de la propia población. De modo que el usuario del sistema público puede optar – mediante un copago diferencial – entre acudir directamente al especialista o utilizar alguno de los modelos predominantes de A.P.

En su contribución el Dr. Anell se refirió a un interesante análisis de la especificidad de los modelos “profesionales” y los modelos “comunitarios”, tanto por lo que se refiere a su organización y sistemas retributivos, como por su orientación al individuo que se “registra” voluntariamente o su estrategia de salud comunitaria. En la evidencia presentada el modelo “comunitario” exhibe una valoración funcional más completa.

Especial atención mereció el resultado de un reciente estudio, dirigido por el ponente, mostrando la potencia legitimadora que tiene la medicina pública cuando la discrecionalidad y la estandarización dirigista del gobierno se sustituyen por la garantía del ejercicio de la elección de modelos alternativos de A.P. por los usuarios, en la medida en que éstos despliegan necesidades, valores, preferencias y disposición a corresponsabilizarse con el coste y la cumplimentación de las prescripciones claramente distintas.

La centralidad efectiva- no cosmética – del usuario en el direccionamiento del sistema sanitario publico a partir de la competencia entre modelos es una forma robusta de profundización democrática en la legitimación , el acceso y el desarrollo de los servicios públicos (ver presentación en powerpoint en el enlace que sigue al resumen).

SEGUNDA SESIÓN

¿HACIA DONDE VA NUESTRA ATENCION PRIMARIA?

Primera parte

La centralidad del paciente y la libertad de elección en el SNS: viabilidad y sostenibilidad

Bajo la presidencia del Sr. Josep Maria Sabaté i Fernandez, Director del Servei Català de la Salut, el Dr. Albert Jovell, Director de la Fundación Biblioteca Josep Laporte y líder del Foro Español de Pacientes expuso su visión que fue objeto de réplica y comentarios por parte del Dr. Jaume Sellarés i Sallas del EAP Sardenya i del Dr. Antoni Sisó i Almirall del CAP de les Corts, ambos de Barcelona.

“Nuestros valores son tan importantes como el PIB”

El Dr. Jovell sugirió como marco para contemplar la innovación del sistema de A.P. algunos aspectos no internalizados del cambio social que tiene lugar en nuestro entorno, señalando como claves la inmigración, la disminución de efectivos profesionales, el cambio de roles del hospital y la A.P., la crisis del profesionalismo y la atomización de las decisiones en multiplicidad de responsabilidades.

En estas coordenadas la A.P. debe enfrentarse a una serie de problemas y de tendencias negativas como la consolidación del desequilibrio entre oferta y demanda, la renuencia de las autoridades a gestionar la demanda al precio de erosionar la prestación farmacéutica, la cortina de humo de las reformas continuas sin consolidación - señalando un cierto estilo “ blairita”- , la creciente falta de credibilidad del discurso sobre la centralidad del paciente: “todo para el paciente, pero sin el paciente”.

Para Albert Jovell las líneas maestras para la revitalización de la A.P. deberían alinearse con la necesidad de promover un liderazgo de calidad, la motivación para asumir corresponsabilidad y, en consecuencia, una restitución y transferencia de poder de decisión a los profesionales y decididamente la priorización del reforzamiento de la confianza en la profesión médica por medio de la reforma de la formación MIR y el retorno a la medicina de cabecera (ver presentación en powerpoint en el enlace que sigue al resumen).

“Los médicos de cabecera estamos en situación óptima para contribuir al avance en la corresponsabilización del usuario”

Por su parte el Dr. Sellarés se refirió a la limitación de la centralidad del paciente que supone la restricción del rango de elección que se le ofrece, a la importancia del rescate y la sostenibilidad de los valores y la transferencia de responsabilidad a los profesionales, sin lo cual es difícil que se produzcan mejoras en la eficiencia.

“La administración algún día habrá de preguntarse si los incrementos de gasto valen lo que cuestan”

En su réplica el Dr. Sisó coincidió con el Dr. Jovell en lo que el usuario valora de la atención personal de la A.P., señaló que la centralidad del paciente entendida como accesibilidad es para algunos sectores de la población – como los inmigrantes – más amplia de lo que se suele creer y que una condición esencial para que la sociedad pueda valorar cualquier avance en el rango de elección de prestaciones y proveedores es la información sobre lo que ahora es elegible. Sin esta referencia de comparación va a ser difícil valorar el progreso en esta dimensión de reforma.

El Dr. Sisó sugirió asimismo algunas fuentes actualizadas de referencia para ilustrar la discusión acerca de la sostenibilidad de la sanidad pública como el informe SESPAS 2006, el boletín de la Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria y los resultados de la encuesta 2005-06 de la Harvard School of Public Health y la Fundación Josep Laporte (ver presentación en powerpoint en el enlace que sigue al resumen).

Segunda Parte

Gestión y capacidad resolutiva de la Atención Primaria: organización, motivación y objetivos alcanzables.

Corrió a cargo de la presidencia de esta sesión el Profesor D. Miquel Vilardell i Tarrés, Catedrático de Medicina Interna de la Facultad de medicina de la Universidad Autónoma de Barcelona, que moderó la presentación de la ponencia del Dr. Amando Martín Zurro, Coordinador de la Unidad Docente de Medicina y su discusión a cargo de los doctores Mª Antonia Llauger i Rosselló, del EAP Maragall de Barcelona y el Dr. Josep Casajuana i Brunet, Gerente de Ámbito de Barcelona Ciudad.

“Los problemas están identificados: hay que pasar a la acción”

El Dr. Martín Zurro, pionero del establecimiento de la A.P. en la sanidad democrática española y líder del Plà d’Innovació de l’Atenció Primària i la Salut Comunitària, planteó para la deliberación los siguientes elementos, a su juicio, claves para la reforma:

• Dejar atrás las declaraciones de intenciones y posicionarse en el liderazgo operativo de cambios reales e imprescindibles en la organización y la financiación de la A.P.

• Flexibilizar desde la A.P. el conjunto del sistema público de salud.

• Descentralizar radicalmente la gestión de la A.P.

• Promover la utilización adecuada y resposnable de la utilización de una A.P. accesible.

• Priorizar la motivación, el compromiso y la satisfacción de los profesionales.

Para el Dr. Martín Zurro es tiempo de pasar a la acción en las dimensiones de exigencia de compromiso político creíble, alineación de la financiación con el liderazgo de la A.P. en el direccionamiento del SNS, proporcionar a los profesionales incentivos y motivación para la actualización de su “contrato social” con la sociedad, innovación y pluralismo organizativo y devolución de los atributos de la gestión a los profesionales (ver presentación en powerpoint en el enlace que sigue al resumen).

“La reclamación por unos tapones de cera”

Desde la cotidianedad de la práctica clínica, la Dra. Mª. Antonia Llauger argumentó la oportunidad de atender de manera prioritaria a una serie de disfunciones del “sistema”: desde la resolutividad de la A.P. hasta el liderazgo clínico, la gestión de la salud colectiva de base poblacional y la consolidación de la multidisciplinariedad (ver presentación en powerpoint en el enlace que sigue al resumen).

“Sobrevivir a la demanda”: ¿generamos salud o dependencia?”

Desde una experiencia sólida de gestor el Dr. Josep Casajuana ayudó con una dosis envidiable de pragmatismo a situar algunos puntos de partida en la discusión sobre la estrategia de la reforma de la A.P.

Aportó un análisis realista de las causas de la “ingobernabilidad” de la demanda a la que se enfrentan los profesionales y sugirió reservar un espacio para la discusión sobre la urgencia de la disminución de la medicalización de las respuestas de la A.P., la atención a la etiología social de la frecuentación de la consulta y, especialmente, la oportunidad de integrar los servicios sociales personales y la asistencia sanitaria de primera línea (ver presentación en powerpoint en el enlace que sigue al resumen).

TERCERA SESION 

CLAUSURA

Actualización del sistema retributivo de los profesionales de la Atención Primaria: gestión de los riesgos i realización de objetivos de salud.

D. Francesc Jose Maria Sánchez, Director del Institut Català de la Salut presidió i moderó la sesión de clausura del Forum, cuya ponencia central corrió a cargo de Dña Mercé Sala, Presidente del Consell de Treball Económic i Social de Catalunya cuya contribución fuE comentada y objeto de réplica por los doctores Joan Gené i Badia del CAPSE de la Facultad de Medicina de la Universidad de Barcelona, y Albert Ledesma i Castelltort, Director del CAP El Remei de Vic.

“Un equipo debe ser como un conjunto de jazz: ¡SONAR BIEN SIN PARTITURA!”

Para la Sra. Mercé Sala el beneficio social de una negociación seria de nuevas condiciones retributivas y carreras profesionales debería tener en cuenta: convenir en una definición específica de la misión de un Centro de Salud, conocer qué se produce y para quién y en qué entorno de regulación – reglas de juego - se opera y evitar utilizar este conocimiento como excusa para la inacción.

Es muy recomendable conocer las reglas del juego y las fuerzas que impiden su cambio como requisito sine qua non para cambiarlas.

Solamente tiene sentido plantearse una reforma – incluyendo la reforma del sistema retributivo – si se ha sedimentado una concepción y estructura organizativa y una visión estratégica - qué hacemos? porqué lo hacemos? para quién lo hacemos? con qué lo hacemos? y qué razones hay para seguir haciéndolo como hasta ahora? - e importa de manera sobresaliente la planificación o la aceptación anticipada del riesgo.

En la atención asistencial, reconocer la importancia de conocer y aceptar la secuencia de los procesos de acceso, contacto, experiencia asistencial y relación con el centro de Salud, subrayando “desde la posición, los valores y las expectativas del usuario”, y no solamente desde la conveniencia del proveedor del servicio ni de las jerarquías al uso.

Aunque es fundamental aceptar alguna definición consistente de las tareas y las responsabilidades en el modelo de gestión de cada miembro del equipo. Y tener muy claro cual es el core y sobretodo los objetivos de la actividad para que tenga sentido la discusión sobre la conveniencia de la externalización de funciones.

En resumen la Sra. Sala se esforzó en subrayar que la estrategia de cambio y las sucesivas negociaciones y conflictos que aguardan a su puesta en práctica será tanto más sólida y menos vulnerable cuanto los objetivos y los instrumentos hayan sido razonados en términos de la articulación de lo anterior.

Una estrategia asociada con un servicio público justificada solamente en términos de la conveniencia a corto plazo de los proveedores desestabiliza, crea desconfianza, divide, cronifica las disfunciones y devalúa cualquier pacto.

Su contribución finalizó valorando los beneficios de la innovación organizativa basada en la competencia entre modelos asistenciales y entre proveedores.

“Los incentivos económicos afectan más a los menos motivados”

En su réplica el Dr. Joan Gené recordó la tendencia de los entornos burocratizados a devaluar – o inactivar - los incentivos y repasó la evidencia acerca de la potencia de la productividad variable que presentó como un instrumento eficaz para la gestión de la actividad clínica. De acuerdo con su experiencia son especialmente efectivos con los refractarios al cambio, propenden a introducir equidad retributiva en los equipos aunque también pueden afectar negativamente la satisfacción de los usuarios (ver presentación en powerpoint en el enlace que sigue al resumen).

“Los profesionales más importantes en la A.P. no somos los médicos, sino los administrativos”

El Dr. Albert Ledesma desde su exitosa trayectoria como líder de la empresarización de la Atención Primaria en el EAP que dirige recordó una serie de hechos básicos - premisas en sus propias palabras- como la dificultad de admitir que se gestiona en ausencia de riesgo, refiriéndose a quienes los hechos desmienten su semántica.

Se refirió también a la medición solvente e imprescindible de resultados de la gestión para fundamentar comparaciones replicables entre modelos y dotar de referentes asumibles la negociación de incentivos económicos y no económicos.

Sugirió además reflexionar cuidadosamente acerca de la reivindicación de más recursos – tiempo y dinero - sin que en paralelo se demuestre querer y estar en disposición de asumir su asignación y la rendición de cuentas correspondiente.

El cierre de su intervención sugiriendo que la “nueva” agenda de modernización de la Atención Primaria recordaba objetivos y estrategias excesivamente familiares y próximos pese a las décadas transcurridas des de el último impulso reformador contribuyó a revitalizar el espíritu agónico de los asistentes antes de abordar la elaboración de las conclusiones unos días después de clausurado el Foro.



Barcelona, 19 de abril de 2007